Thomas Maier, wofür benützen Sie im täglichen Gebrauch hin und wieder das Wort «verrückt»?

Das ist ein Begriff der Umgangssprache, den ich – wie andere auch – für etwas «Aussergewöhnliches», etwas «Unglaubliches» oder «Abwegiges» verwende. Im fachlichen Kontext oder auch im Gespräch mit Patienten würde ich den Begriff hingegen eher nicht verwenden, vor allem nicht, wenn ich einen Krankheitszustand erklären möchte.

Früher wurde das Wort hingegen sehr häufig im Zusammenhang mit einer geistigen Erkrankung verwendet – oder einfach, wenn eine Person nicht der Norm entsprach. Wann hat in diesem Zusammenhang in der breiten Bevölkerung ein Umdenken stattgefunden?

Psychische Krankheiten sind – übrigens genau wie körperliche Krankheiten – vom Gesundsein nicht durch eine scharfe Grenze abgetrennt. Es gibt für alle Symptome einen fliessenden Übergang zwischen normal/gesund und krankhaft. Auch machen ein oder zwei Symptome noch keine Krankheit, erst die Kombination von mehreren Symptomen, die über einen gewissen Zeitraum anhalten und einen gewissen Schweregrad übersteigen, rechtfertigen die Zuordnung zu einer Diagnose. Alle Krankheiten – auch körperliche – sind also durch Konventionen festgelegte Konzepte.

Können Sie das an einem Beispiel erläutern?

Ja, nehmen Sie zum Beispiel Bluthochdruck, Migräne oder Glutenunverträglichkeit. Sind das Krankheiten? Gab es die früher auch schon? Wodurch unterscheiden sich solche Gesundheitsprobleme von Diagnosen wie Soziale Phobie, ADHS oder prämenstruelles Syndrom? Je nach Blickwinkel, persönlicher Betroffenheit oder auch aufgrund ökonomischer Interessen werden bestimmte Normabweichungen unterschiedlich interpretiert: Als Zufallsbefund, als Normabweichung ohne Krankheitswert oder als Krankheit. Die Frage, was als gesund und was als krank gilt, war immer auch eine gesellschaftliche Frage und nicht reine Wissenschaft.

Dennoch hat ein gewisser Wandel doch aber stattgefunden?

Die Bereitschaft, Normabweichungen mit medizinischen oder psychiatrischen Begriffen zu charakterisieren, ist sicher in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen. Das hat nicht zuletzt mit der Attraktivität und der Leistungsfähigkeit des modernen Gesundheitswesens zu tun, das eines der einflussreichsten sozialen Systeme ist. Eine Diagnose zu bekommen und Behandlungen in Anspruch nehmen zu können, ist heute niemandem mehr unangenehm oder peinlich. Im Gegenteil: Es verschafft Zugang zu einer Reihe von sozialen, ökonomischen und emotionalen Ressourcen.

Im Zusammenhang mit psychischen Erkrankungen wird heute um ein Vielfaches differenzierter geforscht und therapiert. Welche «Meilensteine» in der Geschichte der Therapie führten zu diesem breiteren Fächer?

Der wesentliche Schritt war, dass die Gesellschaft heute einen breiteren Krankheitsbegriff akzeptiert und Leidenszustände wie Depression, Angst, chronische Schmerzen, Suchterkrankungen, posttraumatische Belastungsstörungen oder emotional-instabile Persönlichkeitsstörungen als wichtige, häufige psychische Krankheiten anerkennt. Diese Erkrankungen betreffen zusammengenommen bis zu einem Fünftel oder mehr der Bevölkerung und führen auch zu erheblichen sozioökonomischen Folgekosten. Als Hauptinstrument der Behandlung – das ist die zweite wichtige Entwicklung der letzten 50 Jahre – hat sich gerade für die genannten wichtigen Krankheitsbilder die Psychotherapie etabliert und durchgesetzt. Vor allem die erwähnten Erkrankungen sind mit heutigen psychotherapeutischen Verfahren sehr gut und nachhaltig behandelbar. Leider werden diese Therapien immer noch sehr schlecht abgegolten und stehen daher nicht in ausreichendem Mass zur Verfügung. Die ungenügende Finanzierung psychiatrischer, vor allem psychotherapeutischer Behandlungen kann als Ausdruck einer immer noch vorhandenen Stigmatisierung psychischer Krankheiten gesehen werden.

Kann man beziffern, wie viele unterschiedliche Diagnosen es in diesem Bereich inzwischen gibt?

Die diagnostischen Hauptgruppen haben sich seit 1980 nicht verändert. Man hat in den Unterkategorien aber immer feinere Unterscheidungen in Untergruppen und Subtypen vorgenommen und so scheinbar die Anzahl verschiedener Krankheiten vergrössert. Dabei spielen heute auch molekularbiologische oder genetische Parameter eine Rolle. Aber man darf nicht vergessen: Krankheiten gibt es nicht losgelöst vom einzelnen Menschen als Träger dieser Krankheiten, das heisst Krankheiten sind keine «natürlichen Arten». Sie sind vielmehr individueller Ausdruck von Abweichungen auf der Ebene verschiedener beobachtbarer Parameter. Man kann die Beschreibung solcher Abweichungen beliebig weiter ausdifferenzieren und zusätzliche Untergruppen von Diagnosen definieren, letztlich hinunter bis auf die einzelnen Individuen. Für die Therapie spielt es in manchen Fällen eine Rolle, welchem Subtyp die Krankheit dieses Patienten zugeordnet werden kann – zum Beispiel weil dafür eine spezifische Therapie existiert –, in anderen Fällen ist es nicht relevant. So oder so ist die Therapie immer ein individualisierter Vorgang, bei dem statistisches Wissen und evidenzbasierte Erkenntnisse auf die Situation einer konkreten Person adaptiert werden.

Macht es diese klare Zuteilung einer erkrankten Person in der Regel einfacher, eine Diagnose zu ertragen?

Menschen, die unter gesundheitlichen Einschränkungen leiden, haben immer ein Erklärungsbedürfnis. Sie wollen wissen: Was ist es? Wie heisst das? Haben das andere auch? Woher kommt es? Warum habe ich das? Wie kann man es behandeln? Für alle diese Fragen hilft es, wenn man eine Diagnose hat. Aber eine Diagnose ist nie die absolute Wahrheit, sondern immer nur eine vorläufige Annäherung an eine unendlich komplexe Realität. Die Medizin verspricht als Wissenschaft, Klarheit und Sicherheit. Aber das ist ein Irrtum. Die Medizin benützt zwar Methoden der Wissenschaft, ist aber kein in sich geschlossenes und kohärentes System. Medizin ist Pragmatik, also praktische Anwendung von gesammeltem Erfahrungswissen und misst sich ausschliesslich am Resultat. Erst in der konkreten Behandlung eines einzelnen Menschen beweist sich, ob eine Idee richtig ist. Wenn es wirkt, ist es richtig; wenn nicht, nützt die schönste Theorie nichts.

Wir haben bereits vom breiten Spektrum gesprochen. Welches sind denn aber grundsätzlich die am häufigsten auftretenden psychischen Erkrankungen?

Man kann sich das so vorstellen: Am häufigsten leiden Menschen unter emotionalen Problemen, das heisst sie haben Angst, fühlen sich unsicher, einsam, bedroht, gekränkt, entwertet, missachtet, missverstanden, ausgestossen, ausgeschlossen, vernachlässigt. Nicht wenige wurden auch körperlich misshandelt, geschlagen, mussten hungern, litten Schmerzen. Alle diese Gefühle und Erfahrungen liegen den Zuständen zugrunde, die wir dann mit Diagnosen bezeichnen wie Depression, Angststörungen, somatoforme Schmerzstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, emotional-instabile Persönlichkeitsstörungen. Das sind deshalb die häufigsten psychischen Krankheiten. Generell kann man sagen: Im Dreieck Depression – Angst – Schmerz lässt sich ein grosser Teil der psychischen Krankheiten einordnen. Daneben gibt es aber noch weitere wichtige psychische Erkrankungen wie zum Beispiel die grosse Gruppe der Suchterkrankungen, die bipolare Störung, Zwangsstörungen, Essstörungen, Schizophrenie und nicht zuletzt auch noch die grosse Gruppe der demenziellen Erkrankungen.

Sind in jüngster Vergangenheit gewisse Häufungen von bestimmten Erkrankungen hinzugekommen?

Nein. Es gibt keine Hinweise, dass bestimmte der genannten psychischen Krankheiten zunehmen – abgesehen von den demenziellen Erkrankungen, die aber vor allem aus demographischen Gründen zunehmen, das heisst weil es mehr ältere Menschen gibt.

Was sich hingegen sehr wohl verändert, ist das Hilfesuchverhalten und der Anteil an erkannten und diagnostizierten Erkrankungen. Heute nimmt ein wesentlich grösserer Teil der Menschen mit psychischen Krankheiten professionelle Hilfe in Anspruch. Krankheiten werden öfter erkannt, diagnostiziert, in Behandlung überwiesen, und die Betroffenen nehmen die Hilfe auch tatsächlich in Anspruch. Das ist nicht zuletzt die Folge der geringeren Stigmatisierung und des verbreiteten Wissens über psychischen Erkrankungen. Auch Betroffene selbst erkennen heute viel öfter als früher, dass ihr Leiden Ausdruck einer psychischen Krankheit sein könnte und dass eine Behandlung möglich wäre. Heute hört und liest man zum Beispiel viel über Erkrankungen wie ADHS, Trauma oder Autismus. Als Folge davon kommen mehr Menschen mit entsprechenden Symptomen zu Abklärungen und diese Diagnosen werden öfter gestellt. Es gibt aber keine Belege dafür, dass diese Erkrankungen tatsächlich häufiger geworden sind.

Welche Faktoren können eine psychische Störung hervorrufen oder sie verstärken?

Wie vorher schon erwähnt, sind Vernachlässigung, emotionale Kälte, unsichere Bindungen, Stress, Gewalt, Armut, Not, Ausgeschlossensein wichtige Faktoren, die das Entstehen von psychischen Erkrankungen begünstigen, insbesondere dann, wenn sie in früheren Entwicklungsstadien auf einen Menschen einwirken. Es gibt auch genetische, also vererbte Faktoren, die vor allem bei Krankheiten wie zum Beispiel bipolare Störung oder Schizophrenie eine wichtige Rolle spielen. Über das Ganze gesehen sind psychische Krankheiten immer die Folge mehrerer Faktoren aus dem biologischen, sozialen und psychologischen Kontext einer Person. Die Fachleute sprechen von multifaktoriellen Ursachen oder vom bio-psycho-sozialen Modell. Je nach Erkrankung und individueller Situation stehen manchmal mehr äusserliche Faktoren, manchmal mehr innere Faktoren im Vordergrund. So oder so beziehen sich Behandlungen immer auf alle drei der genannten Ebenen: Biologie, soziales Umfeld und psychologische Situation.

Welche Behandlungsmethoden werden im Allgemeinen eingesetzt? Oder kann auch dies heute nicht mehr so pauschal sagen?

Die Behandlungsmethoden zielen stets auf die drei relevanten Ebenen ab: Biologie (zum Beispiel Medikamente), Psychologie und soziales Umfeld (Psychotherapie). Bezüglich Wirksamkeit und Nachhaltigkeit gehören Psychotherapien zu den wirksamsten Behandlungsmethoden in der gesamten Medizin. Psychotherapie umfasst heute ein breites Spektrum, das nicht nur Einzel- und Gruppensitzungen beinhaltet, sondern auch körperbezogene Verfahren, Entspannung, Bewegung, Sport, Tanz, soziale Unterstützung, aber auch störungsspezifische Techniken für bestimmte Krankheitsbilder und Symptome. Medikamentöse Unterstützung kann in vielen Fällen die psychotherapeutischen Effekte unterstützen und beschleunigen.

Steht am Anfang jedes Heilungsprozesses im Grundsatz die Selbsterkenntnis des Patienten?

Eine psychische Krankheit bedeutet immer eine Herausforderung des Menschen in den Fundamenten seiner Persönlichkeit. Bei psychischen Krankheiten wird viel deutlicher als bei körperlichen Krankheiten, dass der Mensch als Ganzes betroffen ist. Die Therapie führt daher die Menschen zwangsläufig zu tieferen Schichten der Lebensgeschichte und der inneren Welt. Das kann man als Prozess der Selbsterkenntnis auffassen, und es wäre sicher nicht das Schlechteste, was man über psychische Krankheiten sagen könnte: Dass sie einen Menschen zu tieferer Selbsterkenntnis führen können.

Man geht heute offener mit psychischen Erkrankungen um. Besteht für die meisten Patienten aber dennoch eine grosse Hemmschwelle, bevor Sie sich in Ihre Hände begeben?

Nach wie vor besteht eine solche Hemmschwelle. Im Vergleich zu körperlichen Krankheiten sind psychische Krankheiten noch immer negativer besetzt, lösen bei Freunden und Angehörigen mehr Unsicherheit aus und können Ablehnung zur Folge haben. Wenn Sie bei einem Vorstellungsgespräch sagen, dass Sie an einer psychischen Krankheit gelitten haben, werden Sie auch heute noch in den meisten Fällen den Job nicht bekommen.